MSD Orvosi kézikönyv a családban, Főszerkesztő: Mark H. Beers, MD
Kereséshez »
Tartalomjegyzékhez »
301. FEJEZET - Sebészet
A sebészet szót hagyományosan olyan kezelésekre használják, amelyek szövetek vágását
vagy varrását foglalják magukban. A sebészeti technikák fejlődése azonban bonyolultabbá
tette a sebészet meghatározását, inkább lézersugarakkal, mint szikével metszik a bőrt, és
a sebek öltések nélkül is összezárhatók. A modern orvostudományban nem mindig könnyű a
sebészi és egyéb orvosi beavatkozások elkülönítése; azonban amíg a beavatkozást végző
orvos kellően gyakorlott és tapasztalt, a megkülönböztetés kevésbé fontos.
A sebészet az egészségügy meglehetősen széles területe, és számos különféle technikát
foglal magában. Egyes sebészeti beavatkozások során szövetet távolítanak el, máskor
elzáródásokat nyitnak meg. Megint más beavatkozások esetén artériákat és vénákat kötnek
össze. Időnként műanyagból készült pótlásokat (graftokat) ültetnek a bőrbe, hogy pótolják
a hiányzó bőrfelületet, vagy fémrudakat a csontokba, hogy a törött részeket rögzítsék.
Néha sebészi beavatkozást végeznek, hogy kérdéses esetben a kórisme megállapítását
elősegítsék. A biopszia, melynek során kis szövetdarabot távolítanak el mikroszkópos
vizsgálatra, a diagnosztikus sebészet leggyakoribb formája. Sürgős esetekben, amikor nincs
idő diagnosztikus vizsgálatokra, a sebészetet mind a kórisme megállapítására, mind a
kezelésre használják. Például lőtt seb okozta sérülések esetén a vérző szervek
azonosítására és ellátására.
A sebészetet gyakran három kategóriába sorolják: azonnali, sürgős, illetve elektív. Az
azonnali sebészet során vészhelyzetet kezelnek, például súlyos belső vérzést állítanak
meg, ezek a beavatkozások minél hamarabb elvégzendők; percek is számítanak. A sürgős
sebészeti beavatkozásnak - mint pl. gyulladt féregnyúlvány eltávolítása - néhány órán
belül meg kell történnie. Az elektív sebészet, például térdizület cseréje, halasztható
addig, amíg a beteget olyan állapotba hozzák, hogy a legjobb esélye legyen a teljes
gyógyulásra a beavatkozás során és utána is.
Érzéstelenítés:Tekintve, hogy a sebészeti beavatkozások
általában fájdalmasak, csaknem mindig szükséges az érzéstelenítés valamilyen formája. Az
érzéstelenítés megszünteti a fájdalomérzést. Az érzéstelenítés lehet helyi, regionális,
illetve általános.
A helyi és regionális érzéstelenítés olyan szerek, pl. lidokain vagy bupivakain
injektálását jelenti, amelyek csupán a test egyes részeit érzéstelenítik. Helyi
érzéstelenítésben a szert a felvágandó bőrfelület alá fecskendezik, csupán azt a részét
érzéstelenítve. A regionális érzéstelenítés a test nagyobb részét zsibbasztja el, ilyenkor
az injekciót egy vagy több idegbe adják, ezáltal érzéstelenítve a test azon részeit,
amelyeket az adott idegek látnak el. Például egy bizonyos idegbe adott injekció
érzésteleníthet kézujjakat, lábujjakat vagy egy végtag nagyobb részét. A területi
érzéstelenítés egyik fajtája, amikor az injekciót vénába adják (intravénás regionális
érzéstelenítés). Rugalmas pólyával vagy a vérnyomásmérő mandzsettájával elszorítják azt a
területet, ahol a végtag a testhez kapcsolódik, ezzel az adott végtag vénáiban tartják az
érzéstelenítőt. Ily módon egy egész végtag érzésteleníthető.
A helyi, illetve a területi érzéstelenítésben a beteg mindvégig ébren van. Néhány
esetben szorongás elleni intravénás injekciót alkalmaznak, hogy megnyugtassák és
ellazítsák a beteget. A helyi és a regionális érzéstelenítést általában biztonságosabbnak
tartják, mint az általános érzéstelenítést, mert rendszerint nem befolyásolja olyan
létfontosságú szervek működését, mint a szív, tüdő, az agy, a máj és a vesék. Néha napokig
vagy akár hetekig is érzéketlenség, zsibbadtság vagy fájdalom maradhat meg az
érzéstelenített területen.
A gerincvelői és az epidurális érzéstelenítés a regionális anesztézia olyan különleges
fajtája, amelynek során az érzéstelenítőt a hátgerinc alsó részében, a gerincvelő köré
fecskendezik. Az injekció fajtájától és a test helyzetétől függően kiterjedt (pl. a
deréktól a lábujjakig) zsibbad el. A gerincvelői és az epidurális érzéstelenítés nagyon
előnyös a test alsó részének műtéteinél, például sérvek megoldásánál és prosztata-,
végbél-, húgyhólyag-, alsó végtag- és egyes nőgyógyászati műtéteknél. Alkalmazzák szülés
esetén is. A gerincvelői érzéstelenítés utáni napokban esetenként fejfájás jelentkezik, de
rendszerint hatékonyan csillapítható.
Általános érzéstelenítés során a beadott gyógyszer a teljes véráramba bekerül, ezáltal a
beteg tudatát veszti. A gyógyszert intravénásan vagy belélegeztetve alkalmazzák. Mivel az
általános érzéstelenítés lelassítja a légzést, az altatóorvos légzőtubust helyezhet a
légcsőbe. Rövid műtétekhez azonban szükségtelen ilyen cső beillesztése, ehelyett az
altatóorvos segítheti a légzést kézzel tartott lélegeztető maszkkal. Hoszszabb műtétek
során légzőtubus és egy lélegeztető gép segíti a páciens légzését. Mivel az általános
anesztézia befolyásolja a létfontosságú szervek működését, az altatóorvos szorosan
ellenőrzi a szívfrekvenciát, szívritmust, légzést, testhőmérsékletet és vérnyomást,
egészen addig, amíg az altatószer hat. A súlyos mellékhatások szerencsére nagyon ritkák.
Nagy- és
kisműtétek:Jóllehet megkülönböztetünk nagy-
és kisműtéteket, számos sebészeti beavatkozás mindkét típus jellemzőit magán hordozza.
A nagyműtét rendszerint megkívánja az általános érzéstelenítést. Gyakran kerül sor
valamelyik nagy testüreg, a has (laparotomia), a mellkas (torakotomia), vagy a koponya
(kraniotomia) megnyitására, ami megterheli a létfontosságú szerveket. Az ilyen jellegű
sebészeti beavatkozást műtőben végzik, több orvos részvételével. A nagy műtét után a
betegnek általában legalább egy éjszakára a kórházban kell maradnia.
A kissebészeti beavatkozásokat helyi vagy területi érzéstelenítésben végzik. A nagy
testüregek egyikét sem nyitják meg. Kisműtét végezhető a sürgősségi osztályon, a sebészeti
járóbeteg rendelésen vagy háziorvosi rendelőben is. A létfontosságú szerveket nem
terhelik, egyetlen orvos is elvégezheti a beavatkozást, akinek nem kell, sebész
szakvizsgával rendelkeznie. ((Megjegyzés:Magyarországon más a gyakorlat.)) A beteg még a
kisműtét napján hazamehet.
Másodvélemény:Nem minden esetben dönthető el
egyértelműen, hogy szükséges-e a műtét, és többféle sebészeti beavatkozás jöhet szóba.
Éppen ezért a beteg több orvos véleményét is kikérheti. Néhány egészségbiztosító táraság
például választott sebészeti beavatkozások előtt megköveteli a másodvéleményt. Egyes
szakértők azt tanácsolják, előre meg kell állapodni, hogy a másodvéleményt adó orvos nem
végezheti el a műtétet, így nem lehet érdekellentét. Mások szerint másodvéleményt nem
sebésztől kell kérni, így elkerülhető a sebészi elfogultság, amennyiben nem sebészi
kezelés is lehetséges. Néhány szakember ugyanakkor sebészi másodvéleményt ajánl, mert úgy
gondolják, a sebész jobban ismeri egy műtét előnyeit és kockázatait, mint a nem sebész.
Előkészületek a műtét napjára
A műtét előtti napokban és hetekben különböző előkészületeket tesznek. Gyakran
ajánlják a fizikai erőnlét és a táplálkozás lehetőség szerinti javítását, amennyire csak
lehet, mivel általános jó egészség megkönnyíti a műtét okozta megpróbáltatásokból való
felépülést.
A dohányzás és az alkoholfogyasztás csökkentése vagy elhagyása a műtét előtti
időszakban növeli az altatás biztonságát. A dohányzás nagyobb valószínűséggel okoz
szívritmuszavart az altatás alatt és rontja a tüdő működését. Nagy mennyiségű alkohol
fogyasztása károsíthatja a májat, ami erős vérzést okozhat a műtét során. Az altatáshoz
használt szerek hatása kiszámíthatatlanul csökkenhet vagy fokozódhat. Az
alkoholfogyasztást azonban fokozatosan kell csökkenteni, mert az altatás előtti hirtelen
alkoholelvonás is káros hatással lehet a betegre, lázat, vérnyomás-ingadozást vagy
szívritmuszavart okozva.
Az orvos megvizsgálja a beteget és kikérdezi a kórelőzményi adatokat, ezek közé
tartoznak a jelen panaszok, a korábbi kórállapotok, az alkoholfogyasztás vagy dohányzás,
és az allergiák. A betegnek fel kell sorolnia az összes gyógyszert, amit a vizsgálat
idején szed. Mind a vény nélküli, mind a receptre kapható orvosságokat fel kell sorolni,
különben súlyos egészségi problémák adódhatnak. Például aszpirin szedése, amit a beteg
esetleg jelentéktelennek tart megemlíteni, fokozhatja a vérzést a műtét során.
A műtét előtti (preoperatív) vizsgálatok közé tartoznak a vér- és vizeletvizsgálat, az
EKG, a röntgenfelvételek és a légzésfunkciós vizsgálatok. Ezek segítségével
megállapítható, hogy megfelelően működnek-e a létfontosságú szervek. Ha a szervek
működése károsodott, a műtét vagy az altatás során problémák jelentkezhetnek. A műtét
előtti vizsgálatok rejtett, átmeneti megbetegedést deríthetnek ki, pl. fertőzést, mely
miatt a műtétet el kell halasztani.
A beteg kérheti, hogy előzetesen vegyenek tőle vért, és azt tárolják, ha a műtét során
vérátömlesztésre lenne szüksége. Ha valaki a saját vérét kapja (autológ vértranszfúzió
), kizárhatók a vérátömlesztés során szerzett
fertőzések és transzfúziós reakciók. Körülbelül 4 dl vér vehető egy betegtől - akár több
alkalommal is, ha szükséges - és ezt a műtétig tárolják. A vérvétel után, néhány héten
belül a szervezet pótolja a hiányzó vért.
Az altatóorvos a műtét előtti napon találkozik a beteggel, a vizsgálatok eredményeinek
ellenőrzésére és bármely olyan egészségi állapot felderítésére, amely befolyásolhatja az
érzéstelenítő szer kiválasztását. Ekkor lehet megbeszélni az érzéstelenítés
legbiztonságosabb és leghatékonyabb formáját is.
Érdemes az egészségügyi ellátásra vonatkozóan tartós döntési jogkörrel bíró jogi
képviselőt kijelölni, és érvényes végrendeletet
is
elkészíteni arra az esetre, ha a műtét után a beteg kommunikációra képtelenné vagy
alkalmatlanná válik.
A beavatkozás előtt a sebész a beteg engedélyét kéri a műtét elvégzésére, beleegyező
nyilatkozat formájában. A beszélgetés során érintik a műtét összes előnyét és veszélyét,
az orvos válaszol minden felmerülő kérdésre. A beteg elolvassa a formanyomtatványt, és a
műtétbe való beleegyezése esetén aláírja azt. Azonnali műtét esetén, ha a beteg nem
képes aláírni a beleegyező nyilatkozatot, az orvosok igyekeznek kapcsolatba lépni a
családtagokkal. Ritkán a beavatkozást el kell végezni, még mielőtt sikerülne felvenni a
kapcsolatot a családdal.
Az operációt megelőzően kb. 8 órán át tilos enni vagy inni a betegnek, mivel a műtét
során alkalmazott gyógyszerek hányást okozhatnak. A műtét típusától függően különböző,
specifikus írásos vezérfonalat kell adni. A betegnek meg kell kérdeznie orvosát, hogy
melyik, rendszeresen szedett gyógyszerét vegye be a műtét előtt. Akiknél bélműtétet
végeznek, a műtét előtt egy-két nappal hashajtót kapnak.
Mivel a vér oxigénszintjét ellenőrző eszközt a kézujjra kell erősíteni, a kórházba
menetel előtt a körömlakkot és a műkörmöket el kell távolítani. Az eszköz ekkor
pontosabban mér. Értékeinket szintén otthon kell hagyni.
A műtét napja
A legtöbb műtét előtt a betegnek teljesen le kell vetkőznie, ékszerét,
hallókészülékét, műfogsorát és kontaktlencséjét el kell távolítania, és a szemüvegét is
le kell vennie, majd kórházi hálóinget kell öltenie. Mindezek után egy erre kijelölt
helyiségbe, az előkészítőbe vagy rögtön a műtőbe viszik és elvégzik rajta a műtét előtti
utolsó előkészületeket. A bemetszésre kerülő bőrfelületet (műtéti terület)
fertőtlenítővel lemossák, mely eltávolítja a baktériumokat és megakadályozza a fertőzés
kialakulását. Az ápoló leborotválja a műtéti területet. Műanyag csövet (kanül) vezetnek
a kéz vagy kar egyik vénájába, amin keresztül a folyadékot és az altatószereket
adagolják.
Ezek után a beteget a műtőbe viszik. A páciens esetleg még ébren vagy félálomban van,
vagy már alszik. Speciálisan kialakított, műtőlámpákkal megvilágított műtőasztalra
helyezik. Az orvosok, a nővérek és a személyzet többi tagja, akik a műtéti területhez
közel, vagy azzal kapcsolatba kerülnek, alaposan fertőtlenítik a kezüket így csökkentve
a baktériumok és vírusok számát a műtőben. A műtét során műtős ruhát, sapkát, maszkot,
cipővédőt, valamint steril köpenyt és kesztyűt viselnek. Megtörténik a helyi, a területi
vagy az általános érzéstelenítés.
Kapcsolódó kép »
A műtét után
Amint a műtétnek vége és az altatószer hatása csökkenni kezd, a beteget úgynevezett
ébredő szobába viszik át, ahol egy-két órán át szigorú megfigyelés alatt tartják. A
legtöbben - főként nagy műtétek után - kábultnak érzik magukat. Néhányuknak hányingere
van, mások fáznak.
A műtét és az érzéstelenítés módjától függően a beteg vagy már az ébredőből hazamehet,
vagy a kórházban, esetleg az intenzív osztályon kell maradnia. Csak azokat engedhetik
haza a kórházból, akik már képesek tisztán gondolkodni, légzésük rendes, tudnak inni,
vizelni, járni, és nincsen erős fájdalmuk. A műtéti területen nem lehet vérzés és
rendellenes duzzanat.
A kórházban tartott beteg ébredés után valószínűleg számos csövet és eszközt talál
magán, illetve magában. Pl. lehet légzőtubus a torkában, apró tapadókorongok a mellkasán
a szívműködés ellenőrzésére, cső a húgyhólyagba vezetve, egy kis műszer az ujjra
rögzítve a vér oxigénszintjét ellenőrizni, egy kötés a műtéti területen, egy cső a
szájban vagy az orrban, és egy vagy több kanül a vénákban.
Majdnem minden műtét után jelentkezik fájdalom, de az csaknem mindig csillapítható. A
fájdalomcsillapítók (analgetikumok) adhatók vénásan, szájon át, izomba adott
injekcióval, vagy a bőrre helyezett tapaszban. Amennyiben epidurális érzéstelenítést
alkalmaztak, az altatóorvos benn hagyhatja a műanyagcsövet a beteg hátában, melyen
keresztül kábító hatású fájdalomcsillapítókat pl. morfiumot adhat. A kórházban tartott
páciens olyan műszert is kaphat, amelyen át maga tudja szabályozni a fájdalomcsillapító
mennyiségét (beteg-kontrollált-analgézia). Amennyiben a fájdalom továbbra is fennáll,
további kezelés szükséges.
A kábító fájdalomcsillapítók
ismételt alkalmazása gyakran székrekedést okoz. Ezt megelőzendő, hashajtót vagy
székletlágyítót adnak.
A műtét utáni napokban láz, vérrögök vagy fertőzés formájában szövődmények léphetnek
fel. A láz kiváltó oka gyakorta a tüdő kis részleteinek összeesése (atelektázia),
húgyúti fertőzések, vagy a műtéti terület gyulladása. A tüdő részleges összeesése
rendszerint megelőzhető, ha a beteg adott időközönként erőteljesen be- és kilélegzik egy
kézben tartott eszközbe (erőltetett spirometria).
A mozdulatlanul fekvés a műtét alatt és után esetenként vérrögök kialakulását okozza
az alsó végtagban (mélyvénás trombózis). Ezek a vérrögök elszabadulhatnak az alsó
végtagból, és a vérárammal eljutnak a tüdőig, ahol elzárják a tüdő vérkeringését
(tüdőembólia). Ennek következtében a test többi részének oxigénellátása csökken, és
olykor leesik a vérnyomás. Olyan műtéteknél, melyek különösen hajlamosítanak vérrögök
képződésére, illetve olyan betegeknél, akik valószínűleg mozdulatlanul fekszenek, az
orvosok megelőzésként véralvadásgátlót, például kis molekulasúlyú heparint adnak, vagy
rugalmas harisnyát húznak a lábukra, hogy serkentsék a vérkeringést.
Amennyiben a műtétet követően a beteg néhány nap múlva sem tud enni, a táplálás
különböző módjaival serkenthető a gyógyulás, és megelőzhetőek a bajok. Akiknek az
emésztőrendszerét műtötték, a test egyik nagy vénáján keresztül kaphatnak tápanyagot.
Akiknek az emésztőrendszere működik, de egyéb okból nem tudnak enni, azokat a gyomorba
vezetett csövön át táplálják. Ezt a csövet az orron, a szájon vagy a gyomorfalon
keresztül vezetik be.
A műtét után a műtéti sebet bekötik, hogy elkerüljék a fertőzést. A kötés steril
kötszerből és általában antibiotikumos oldatból áll. A kötszer felszívja a műtéti
metszésből szivárgó váladékot. Amennyiben a seb tartósan érintkezik a váladékkal, az
fertőzés forrása lehet, ezért a kötést gyakran, rendszerint naponta kell cserélni.
Időnként a műtéti seb összevarrt szélei szétnyílnak. Az operált terület is
fertőződhet. Az fertőzött terület egy vagy több nappal a műtét után fokozatosan
fájdalmassá válik, vörös és forró lesz, vagy genny, illetve váladék szivárog belőle. Láz
is kialakulhat. Amennyiben a seb szétnyílik, vagy fertőzés tünetei jelentkeznek, azonnal
orvoshoz kell fordulni.
Mielőtt a beteget hazaengedik, elő kell jegyezni kontrollvizsgálatra, tisztában kell
lennie, hogy milyen orvosságokat kell szednie, és milyen tevékenységeket kell kerülnie,
illetve korlátoznia. Néhány tevékenység, melytől átmenetileg tartózkodni kell, pl. a
lépcsőzés, autóvezetés, nehéz tárgyak emelgetése és szexuális együttlét. A betegnek
tisztában kell lennie, hogy milyen tünetekkel kell azonnal, a kijelölt
kontrollvizsgálatot megelőzően felkeresnie orvosát.
A felépülés folyamán a beteg fokozatosan visszaállíthatja megszokott tevékenységét.
Néhányan rehabilitációra szorulnak, olyan speciális gyakorlatokra, amelyek javítják az
erőnlétet és a hajlékonyságot.
Pl. csípőprotézis
beültetés után a rehabilitáció során újra meg kell tanulniuk járni, nyújtózkodni, és
egyéb gyakorlatokat végezni.